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※その他、介護をしていて困っていること、主治医に伝えておきたいこと、区分変更の理由、福祉用具の必要性の理由 などがあれば、記入してください 申請者( 患者)氏名記載者氏名介護保険の申請.初回/ 更新( 今までの要介護度認定の有効期間年月日~年)月 日続柄 今までにかかった大きな病気を記入してください。 いつ頃/病気・手術・骨折など. ) 心身の状態に関すること 1.日常生活における身体的状態 ※いずれかあてはまるものを1つ選んでください。 イ.身体的状態については問題ない。 (正常) ロ.多少不自由なことはあるが自分のことは自分で出来、電車・バスなど利用して外出している。 (J1) ハ.多少不自由なことはあるが自分のことは自分で出来、隣近所へなら外出している。 (J2) 二.家の中では自分のことは自分で出来ているが、一人では外出しない。 (A1) ホ.家の中では自分のことは自分で出来ているが、外出することはほとんどなく寝たり起きたりしている。

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J：日常生活は何とか自分でできる。 外出も一人でできる。 A：家の中の生活は自分でできるが，外出には介助が必要。 B：家の中の生活に手助けが必要。 歩くのが難しいが，食事や排泄はベットから離れて行う。 C：一日中ベットで過ごし，排泄，食事，着替えに介助が必要。 9 もの忘れについ. 主治医意見書記入の手引き 目次 主治医意見書記入の手引き I .介護保険制度における主治医意見書について 2 II .記入に際しての留意事項 介護保険主治医意見書予診票(千葉市医師会・千葉市) この予診票は、要介護認定にあたって必要な主治医意見書を作成するための参考資料として活用されます。申請者様(利用者様)の日頃の様子をわかる範囲でご記入のうえ、すみやかに主治医意見書を作成する医師(医療機関)にご提出ください.

診票 （千葉市医師会・千葉市） 続柄 申請者様か�. 様から見て( ) 介護保険 主治医意見書予診票(千葉市医師会・千葉市) この予診票は、要介護認定にあたって必要な この予診票は、要介護認定にあたって必要な この予診. は、要介護認定にあたって必要な主治医意見書作成の参考資料として活用されます。 申請者様(利用者様)の日頃の様子をわかる範囲で 申請者様(利用者様)の日頃の様子をわかる範囲で 申請者様(利用者様)の日頃の様子をわかる範囲でご記入のうえ、すみやかに主治�. 意見書を作成する医師(医療機関)にご提出療機�. ご提出療機関)にご提出ください。※提出は必須ではありませんがご協力ください。 主治医�.

夜間や休日の救急診療、各種検診・予防接種、介護、福祉など、千葉市の医療情報についてご案内しています。 こちらをクリック→『問診票アンケート (主治医意見書用)』 提出場所 横浜鶴ヶ峰病院①初診受付 (平日9時～17時、土9時～12時) 郵送される場合 〒241-0011神奈川県横浜市旭区川島町1764 横浜鶴ヶ峰病院 介護書類担当 宛 この問診票は、横浜鶴ヶ峰病院限定版です。 千葉県の医療に貢献し、県民の皆さまの健康への寄与を目指す千葉県医師会のホームページです。 医療、介護、福祉など、医療関係者はもちろん一般の皆さま向けにも充実した情報を提供しています。